Les Journées Scientifiques du CRI  Ière Journée Scientifique du CRI - Mai 2002  Compte-rendu du Pr Jean SIBILIA  Le TNF et les anti-TNFa dans les vacularites systémiques et la maladie de Horton

Le TNF et les anti-TNFa dans les vacularites systémiques et la maladie de Horton :: Loic GUILLEVIN, Paris, Michel de BANDT, Paris

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Le TNFa a a probablement un rôle pathogène dans les vascularites systémiques. Il est capable d'agir sur l'endothélium vasculaire en augmentant l'expression des molécules d'adhésion et en favorisant les phénomènes d'angiogenèse, en particulier en induisant la synthèse de facteurs comme le VEGF. Il peut aussi favoriser l'activation des polynucléaires neutrophiles et induire ainsi l'expression d'enzymes, comme la protéinase 3 qui est l'un des principaux auto-antigènes dans la vascularite associée aux ANCA .

Quelques études préliminaires suggèrent l'efficacité des anti-TNFa dans la vascularite associée aux ANCA  et certaines formes de périartérite noueuse. Cette expérience semble démontrer une rapidité et une puissance d'action intéressante. En France, différents patients atteints de vascularite systémique ont déjà été traités.
Au total, l'intérêt théorique et l'efficacité apparente des anti-TNF suggèrent deux types de projets collaboratifs :
Le traitement des vascularites avec ANCA en rechute (projet RATTRAP) dont l'objectif est d'obtenir une rémission complète ou partielle des formes réfractaires ou en rechute. Le protocole proposé associe Rémicade (5 mg/kg par cure - 15 cures en 12 mois), associé à la poursuite des corticoïdes et des immunosuppresseurs). Dans ces formes réfractaires, l'objectif est de " passer un cap " en espérant obtenir à l'issue de la poussée une récupération de la sensibilité aux immunosuppresseurs classiques.
Une étude du traitement d'attaque par anti-TNF des vascularites sévères en réanimation. (projet ATTAQ) dont l'objectif est de réduire les complications réanimatoires responsables d'hospitalisations prolongées ou l'utilisation de fortes doses de corticoïdes à l'origine d'une importante morbidité, notamment infectieuse. Cette étude qui incluera toute vascularite ayant un FFS > 2 ou un BVAS > 30 associera l'infliximab (5 mg/kg/cure J0, J15, J30, J60, J90) et un traitement conventionnel par corticoïdes et cyclophosphamide. Ces projets viendront compléter la première étude européenne (EUVAS) qui vient de débuter en Angleterre.

La maladie de Horton est un cas particulier particulièrement intéressant. Cette artérite giganto-cellulaire a un profil cytokinique particulier caractérisé surtout par la production d'IL6, mais également de TNFa. L'immunomarquage des prélèvements artériels et les dosages des cytokines circulantes confirment l'hyperexpression de TNFa. Cette production excessive de TNFa pourrait être liée à un polymorphisme allélique particulier de son promoteur.
Dans la littérature, seules 5 observations ont été publiées suggérant une certaine efficacité. En revanche, aucune observation n'a été recensée en France.

Au total, compte-tenu de données théoriques, un traitement par anti-TNFa pourrait s'envisager dans les formes particulièrement sévères (avec atteinte oculaire et vasculaire périphérique) et dans les formes corticodépendantes ou avec de multiples complications des corticoïdes. Il reste à définir sous quelle forme pourrait s'effectuer d'éventuelles recommandations thérapeutiques et un recueil standardisé des observations.

Jean SIBILIA, Service de Rhumatologie CHU Strasbourg