Les Journées Scientifiques du CRI  Ière Journée Scientifique du CRI - Mai 2002  Compte-rendu du Pr Jean SIBILIA  Le TNFa et les anti-TNFa dans les amyloses

Le TNFa et les anti-TNFa dans les amyloses :: Xavier MARIETTE, Jacques-Eric GOTTENBERG, Paris

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Il existe plusieurs formes d'amylose qui ont en commun des caractéristiques structurales des dépôts tissulaires. Il s'agit de :

  • l'amyloses AL ou primitive liée à des dépôts de chaînes légères d'immunoglobulines, conséquence d'une prolifération plasmocytaire bénigne ou maligne ;
  • l'amylose AA ou secondaire liée au dépôt de protéine AA au cours de maladies inflammatoires chroniques (surtout la polyarthrite rhumatoïde et l'arthrite chronique juvénile) ;
  • les autres amyloses, en particulier celle des hémodialysés (dépôt de bêta-microglobuline), celle de la maladie d'Alzheimer (dépôt de protéine Ab) et les formes familiales (notamment liées à la transthyrétine).

Ces amyloses posent un problème surtout thérapeutique car il n'existe pas de stratégie consensuelle et efficace. Les objectifs thérapeutiques dans l'amylose sont :

  • de traiter la pathologie responsable de l'amylose,
  • de diminuer la fibrillo-formation.

L'intérêt d'un traitement par anti-TNFa peut être apprécié différemment selon le type d'amylose :
dans l'amylose AA, les anti-TNF permettent a priori surtout de réduire l'activité de la maladie inflammatoire et donc la synthèse de protéine AA. Cependant, les anti-TNF pourraient également permettre de contrôler la fibrillo-formation, mais aussi réduire l'expression du récepteur de la superfamille des immunoglobulines appelée RAGE. Ces récepteurs non spécifiques captent les fibrilles amyloïdes, permettant leur accumulation, ce qui est responsable de la mort cellulaire. L'expression de ces récepteurs RAGE dépend du TNFa et de la charge amyloïde. Ainsi, les anti-TNF en diminuant la synthèse de protéine AA, en inhibant l'expression membranaire des récepteurs RAGE, pourrait réduire la cytotoxicité induite par l'amylose. Dans l'état actuel des choses, une seule observation d'amylose AA traitée par étanercept a été publiée. Il s'agit de l'observation de TRAPS compliquée d'amylose rénale que nous avons décrite précédemment. En France, un travail rétrospectif a permis le recueil de 12 observations d'amylose AA survenues essentiellement au cours de rhumatismes inflammatoires (en particulier de polyarthrites rhumatoïdes). La diversité de ces observations et le faible recul ne permettent pas de conclusion définitive, mais une efficacité significative a été observée chez deux patients.
- dans l'amylose AL, le seul rationnel justifiant l'utilisation d'anti-TNFa est, comme pour l'amylose AA, la capacité d'inhiber la fibrillo-formation, mais aussi l'expression des récepteurs RAGE. Seul un résumé rapportant le suivi de 14 amyloses AL traitées par étanercept a été décrit. Parmi ces 14 patients (6 amyloses cardiaques, 7 amyloses digestives, 1 amylose rénale), il y a eu 6 échecs, dont deux décès et 8 patients dont l'amylose était apparemment stable après un suivi moyen de 42 semaines.

Au total, le rationnel, en particulier dans l'amylose AA, justifie certainement une étude collaborative ouverte qui permettra d'évaluer l'intérêt des anti-TNFa dans l'amylose associée aux rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, arthrite chronique juvénile, spondylarthropathies). L'intérêt dans l'amylose AL peut aussi être discuté compte-tenu de la gravité de cette affection.

Jean SIBILIA, Service de Rhumatologie CHU Strasbourg